Frossen skulder

Hvem rammes af frossen skulder?

Typisk er det personer i alderen 40-60 år der udvikler en frossen skulder. Kvinder rammes hyppigere end mænd.

Hos de personer der udvikler en frossen skulder, vil 6-17% også opleve problemer med den anden skulder.

Dette sker typisk inden for 5 år efter den første skulder begynder at give problemer og typisk først, når denne ikke giver problemer længere.

Studier peger i retning af, at patienter med diabetes, sygdomme i skjoldbruskkirtlen, problemer med hjerte og lunge eller parkinsons sygdom har en øget tendens til at udvikle en frossen skulder. En frossen skulder ses 5 gange hyppigere hos personer med diabetes.

Der ses ingen forskel på hvorvidt det er diabetes type 1 eller 2 (Dias, Cutts, Massoud; 2005).

Der er ligeledes også en tendens til, at folk med stillesiddende arbejde er mere disponerede end andre.

​Årsager til frossen skulder videnskabelig årsager

​Diagnosen frossen skulder kan inddeles i 2 – en primær (idiopatisk) og en sekundær frossen skulder, hvilket inddeler de kendte årsager der er til en frossen skulder. En primær frossen skulder kan skyldes andre systemiske problemstillinger i kroppen, som diabetes og stofskifteproblemer.

Ved diabetes angriber kroppen dele af dens egne celler, hvilket skaber inflammation i kroppens væv.

Her kan vævet i skulderens ledkapsel blive hårdt ramt, hvilket over længere tids inflammatorisk tilstand skaber skrumpning af ledkapslen, som vanskeliggør bevægeligheden vaskulariseringen (blodgennemstrømning) af leddet.

En sekundær frossen skulder sker efter tidligere traumer eller problemstillinger i skulderen, med arvæv til følge. Her kan nævnes operationer, længere tids immobilisering efter en rotatorcuff skade, subacromial impingement (skulder impingement – afklemningssyndrom), skade på bicepssenen eller anden form for senebetændelse omkring skulderen (Chan, Pua, How How; 2017).

Hoftebøjeren udspringer øverst fra forsiden af ryggen, strækker sig over bækkenet og har tilhæftning på indersiden af lårbenet. Hoftebøjeren får nerveforsyning fra den nederste brysthvirvel og de to øverste lændehvirvler.

Bindevævet som dækker hoftebøjeren har anatomisk forbindelse til nyrerne og selve åndedrætsmusklen.

Blodforsyningen til hoftebøjeren kommer inddirekte fra selve hovedpulsåren.

Osteopatiske årsager til frossen skulder

Osteopatisk set er skulderen et meget interessant led, forstået på den måde, at mange områder på kroppen kan medvirke som årsag til en frossen skulder.

For at et led fungerer optimalt, skal leddet modtage god nerveforsyning og blodforsyning. Disse faktorer er afhængige af, at kroppen som helhed kan bevæge sig optimalt.

Neurologiske årsager til frossen skulder

Den primære nerveforsyning til skulderleddet hedder nervus axillaris. Denne nerve udspringer fra den nederste del af nakken og har i sit forløb ned mod bagsiden af skulderen flere områder, hvor den kan blive komprimeret. Kompression af en nerve, nedsætter dens evne til at leddet axonets signal fra rygmarven, hvilket kan forstyrre skulderleddet.

Nerven har især 2 steder, hvor den er udsat for kompression – bagved kravebenet og bagtil på skulder, hvor den løber ud gennem det kvardratiske område, som er 3 muskler der grænser op mod indersiden af overarmsknoglen, der danner en lille firkant, hvor nerven har sin passage igennem.

Har man tendens til at falde sammen i ryggen, kan området bagved kravebenet blive komprimeret, hvilket kan irritere nerven i dens forløb mod skulderen.

Bagtil sker der topografiske ændringer i størrelsen på det hul, hvor nervus axillaris løber igennem, idet, at indadroterede arme mindsker hullet, hvor nerven løber igennem og kan dermed igen skabe kompression omkring nerven.

Nervus accessorius

Hertil kan også nævnes nervus accessorius, der er en nerve, der udspringer fra den bageste del af kraniet. Denne nerve har til opgave at styre vores store diamantformede muskel i nakken – musculus trapezius. Denne muskel har bl.a. til opgave trække skuldrene tilbage.

Hvis den bliver påvirket i sit forløb fra kraniet og ned langs nakken, kan dette være medvirkende til, at skulderen lettere falder frem og dermed afklemmes nervus axillaris til skulderleddet.

Frossen skulder & vaskulære (blodforsyning)

Vaskulært set spiller holdningen også en stor rolle. Den store vena subclavius, der drænerer veneblodet fra armen, løber også bagved kravebenet. Ved fremadtrukkede og indadroterede skuldre, er der mindre plads til blodets tilbage løb, hvilket kan nedsætte kroppens egen måde at fjerne affaldsstoffer på. Dette nedsætte kroppens naturlige opheling og fremme inflammation i området.

Brystkassen og dens organer spiller også en stor rolle. Skulderen er et led, der hviler på hele brystkassen.

Ribbenene og brystryggens bevægelighed fungerer som udspring eller tilhæftningspunkt for mange af de muskler, der har relation til skulderleddet. En stiv brystkasse kan dermed være med til at udtrætte musklerne til skulderen og være med til at skabe nedsat bevægelighed.

Viscerale (organ) årsager til frossen Skulder

Organerne hjerte og lunger spiller også en rolle ift frossen skulder. Både hjertet og lungerne sidder fast til brystkassen via vores hindesystem.

Ved stivhed af disse hinder, fx efter inflammationstilstande i lungerne, stillesiddende arbejde, kan dette stivgøre ribbene og derigennem påvirke skulderen negativt.

Derudover er er en neurologiske (nerve) forbindelse mellem nerverne ud i armen og nerverne til hjertet og lungerne. Dette sker gennem det sympatiske nervesystem, der står fra den autonome styring af organerne – det vi ikke selv skal tænke på. Er der for meget sympatisk aktivitet omkring hjerte og lunger, påvirker dette det samlede nervebundt (plexus brachialis) ud i armen.

Mekaniske årsager

Bækkenet skal også nævnes, da vi fra bækkenet har en vigtig muskel ved navn musculus latissimus dorsi. Denne har sit forløb fra bækkenet af og op på forsiden og inderside af overarmen. I stående stilling med armene ned langs siden er dens rene funktion, at føre armen om bagved ryggen og indadrotere armen.

Hvis der området en skævhed fra bækkenet, kan dette få musculus latissimus dorsi til, at spænde op, hvilket drejer overarmen indad. Og som det fremgår længere oppe, kan det have nogle negative konsekvenser for skulderen.

Diagnose af frossen skulder

Diagnosen stilles hos egen læge eller rhematolog og her tages udgangspunk i personens sygehistorie og en undersøgelse af skulderen.

Ved frossen skulder ses der nedsat bevægelighed i alle skulderens bevægeretninger, hvilket adskiller sig fra andre skulderlidelser. Især udadrotation af skulderen er vanskeligt.

Yderligere udredning som laboratoriumundersøgelse giver ikke et tydeligt svar ift. om det er en frossen skulder, men kan bruge til at udelukke, at der ikke ligger andre patologier bag patientens symptomer. Det er muligt at undersøge ledkapslen via ultralydsskanning og MR-skanning, der ved en frossen skulder vil vise en fortykkelse af den forreste ledkapsel og ledbånd.

Kilde: Netdoktor.dk

Frossen skulder faser

Man inddeler forløbet med en frossen skulder i 3 stadier. Når alle 3 stadier er overstået er de fleste symptom fri – 10% har stadig symptomer 4 år efter smerternes start.

• • Fase 1 – den varme fase. Denne varer fra 2-6 mdr. Og er typisk den fase med flest smerter. Skulderen begynder at blive stivere i alle retninger og der opstår smerter ved aktivitet og hvile.
    Patienten kan her have gavn af smertelindrende teknikker.

• • ​Fase 2 – den frosne fase. Denne var fra 6-12 mdr. Her tiltager stivheden i skulderen, mens smerterne typisk aftager. Fokus er nu både bevægelighed, men også let vedligehold af styrken i skulderen.

• • ​Fase 3 – optøningsfasen. Denne varer fra 12-36 mdr. Her genvindes bevægeligheden i skulderen, mens smerterne forsvinder. Fokus er at genvinde fuld bevægelig og genoprette fuld styrke og stabilitet omkring skulderen

Frossen skulder – symptomer

Symptomerne kan både starte med pludselig indsættende stærke smerter, men kan også starte langsomt over flere måneder. Smerterne er primært lokaliseret omkring selve skulderleddet med udstråling til overarmen. I svære tilfælde kan smerterne går ned i underarmen.

Derudover ses kraftigt nedsat bevægelighed i alle skulderens bevægeretninger. Især udadrotation er begrænset. Bevægeligheden er nedsat ved både aktiv og passiv bevægelse.

Tilstanden er ofte forbundet med natlige smerter, da det kan være vanskeligt at finde en smertefri sovestilling.

En frossen skulder rammer typisk den ikke dominante arm. Der ses dog en stor tendens til, at de patienter med en frossen skulder, efterfølgende udvikler det i den modsatte skulder – det sker hos 20-30%

Frossen skulder og inflammation

En frossen skulder er forbundet til en inflammatorisk tilstand i skulderens ledkapsel. Ved inflammation hæver ledkapslen først op, hvilket komprimerer strukturerne i skulderleddet og medfører kraftige smerter i og omkring skulderleddet. Patienten vil have tendens til, at undgå yderstillinger, da dette kan afklemme ledkapslen yderligere.

Selve inflammationen er kroppens egen måde at reagere på, når den skal reparere noget. Immunforsvaret er ansvarlig for inflammationen, hvilket har til hensigt at hele området for skader.

Efter en inflammatorisk tilstand, er der risiko for arvævsdannelse og sammenvoksninger, også kaldet adhærancedannelse, i ledkapslen. Ved kirurigsk behandling af frossen skulder, er det disse adhærancer man ønsker at løsne.

​

Forskel på frossen skulder og skulder impingement

At skelne mellem en frossen skulder og impingement kan være vanskeligt og bliver ofte blandet sammen.

• • Impingement i skulderen indebærer en afklemning af de strukturer, der løber under den del af skulderbladet der kaldes acromion. Tilstanden er forbundet med for lidt plads i dette område, hvilket kan irritere løftesenen musculus supraspinatus og en slipsæk i samme område. Smerterne her kommer typisk, når armen føres ud til siden eller frem foran sig, og ofte hvis man drejer tommelfingeren nedad (hælde et glad vand op). Dette er smerter forbundet med aktiv bevægelse.

• Ved en frossen skulder er den smertegivende struktur selve ledkapslen inde i skulderleddet, hvilket medfører kraftig bevægeindskrænkning i alle retninger, især rotation og smerter ved både aktiv og passiv bevægelighed.

En stor indikator for frossen skulder, er nedsat evne til at lave rotation i skulderen – dette testes ved, at placere albuen bøjet ud for ens mave, hvorefter man drejer overarmen fra side til side således, at underarmen drejer mod skiftevis højre og venstre. En kraftig nedsat bevægelighed i dette plan, er en indikator for frossen skulder, hvilket det i mindre grad er for impingement.

Hvorfor får man frossen skulder?

Årsagerne til en frossen skulder er ikke helt klarlagt. Man kan dog se en sammenhæng mellem forskellige andre tilstande i kroppen og tidligere traumer på skulderen. Her kan nævnes diabetes, stofskifteproblemer, parkinsons sygdom.

​

Hvor lang tid tager frossen skulder – prognose?

​Prognoserne for en frossen skulder varierer fra person til person. Det er dog en tilstand, som typisk indebærer et længere forløb. Forløbet inddeles i 3 faser, hvoraf de fleste er færdige med 3 fase og efter 2-3 år. Herefter kommer armen i de fleste tilfælde til at fungere normalt igen.

​Frossen skulder og sygemelding

Hvorvidt man skal sygemeldes med en frossen skulder, afhænger af hvor slemme ens symptomer er, og hvilket arbejde man har. Under en frossen skulder skal man undgå at føre armen ud i yderstillinger gentagende gange med kraftige smerter til følge, da dette kan øge den inflammatoriske proces og give voldsomme smerter. Har man et arbejde, hvor dette ikke kan undgås, bør man overveje en sygemelding indtil tilstanden langsomt bedres.

Frossen skulder og kræft

Der ses en sammenhæng mellem patienter der er blevet opereret for brystkræft og de som udvikler en frossen skulder. Sammenhængen indebærer, at de som er blevet opereret for brystkræft i en alder af 50-59 år og som har fået foretaget en mastektomi (fjernelse af hele brystet) er i øget risiko for, at udvikle en frossen skulder. Ifølge studiet stiger årsagen yderligere ved mastektomi med rekonstruktion. Man kan derfor med fordel være ekstra opmærksom på en frossen skulder, hvis man har fået foretaget mastektomi, med eller uden rekonstruktion, for tidligere at kunne identificere et skulderproblem og få igangsat en behandling hurtigt (Yang et al.; 2017).
​

​Frossen Skulder diabetes

​Der ses en tydelig øget risiko for udviklingen af en frossen skulder hos diabetes patienter, både ved type 1 og type 2 diabetes. Prævalensen for frossen skulder er 5 gange højere hos patienter med diabetes, frem for folk uden diabetes. Ved diabetes angriber kroppen dele af dens egne celler, hvilket skaber inflammation i kroppens væv. Her kan vævet i skulderens ledkapsel blive hårdt ramt, hvilket over længere tids inflammatorisk tilstand skaber skrumpning af ledkapslen, som vanskeliggør bevægeligheden vaskulariseringen (blodgennemstrømning) af leddet.

Frossen skulder efter operation (postoperativt) eller efter fald

​Tidligere traumer (fald eller styrt på strakte arme, brækkede knogler, skulderen ude af led) spiller en meget stor rolle for udviklingen af en frossen skulder.

Efter et traume, hvor man fx lander ned på siden af armen, kan de passive strukturer i skulderleddet (ledkapslen, ledlæbe, ledbånd) bliver beskadiget, hvilket kan resultere i arvæv. Dette arvæv kan over tid skabe inflammation omkring skulderleddet, hvilket kan få ledkapslen til at skrumpe.

Nerverne til et tidligere beskadiget led er også påvirket og spiller også en vigtig rolle. Hvis der opstår øget arvæv i skulderleddet, påvirker det nerverne der styrer leddet på en sådan måde, at musklerne omkring leddet ikke fungerer optimalt.

Også tidligere operationer er meget vigtige. Et hvert kirurgisk indgreb giver arvæv i skulderleddet, hvilket er en prædisponerende faktor til en frossen skulder.

Frossen skulder overgangsalder

Når kvinder går i overgangsalderen, stiger risikoen for at udvikle en frossen skulder. Der ses nemlig en klar sammenhæng. En forklaring på dette kan være, at når kroppens naturlige produktion af østrogen falder hos kvinder, når de går i overgangsalderen, påvirker det alt væv i kroppen til at blive stivere, heriblandt bindevævet i kroppen. Hvis der forud for overgangsalderen er et tidligere traume eller operation omkring skulderen, er man derfor i øget risiko for udvikling af en frossen skulder.

​

Frossen skulder & ryg- samt nakkesmerter

Nakken spiller en central rolle i udviklingen af en frossen skulder. Dette er der flere forklaringer på. Først og fremmest er der en neurologisk forklaring idet, at nerverne til skulderleddet stammer fra kraniet, nakken og øverste del af brystryggen. Et problem omkring nakken, fx piskesmæld eller øget muskulære spændinger kan nedsætte musklerne evne til at styre skulderleddet optimalt, hvilket kan medvirkende til øget degenerering af leddet.

En tidligere rygskade kan også påvirke skulderen.

Brystryggen og brystkassen fungerer som fundament for hele skulderen. Ved nedsat fleksibilitet omkring brystryggen, kan der opstå nedsat muskelaktivitet musklerne til skulderen, hvilket over tid giver øget degenerering.

Frossen skulder & autoimmun sygdom

Ved autoimmune sygdomme betragter kroppen fejlagtigt rask væv i kroppen som farligt væv og angriber det derfor via immunforsvaret. Ved stofskiftesygdomme – både for højt og for lavt stofskifte, kan dette gå ud over vores muskler og led.

Symptomer på dette er muskel- og ledsmerter, stivhed og man kan få sværere ved, at løfte armene over hovedet.

​

Behandling af frossen skulder

Med ostepatisk behandling er det muligt at lindre generne ved en frossen skulder. Behandlingen tager bl.a. udgangspunkt i, at bedre nerveforsyningen til området via nakken og brystryggen, bedre blodgennemstrømningen til området, bedre bevægeligheden i brystkassen og organerne i brystet, nedsætte kroppens sympatiske (stress) tonus i armen og afslappe musklerne til skulderen. Det er ikke muligt at fjerne den frosne skulder, men der er god indikation for, at manuel behandling af en frossen skulder giver en kortere prognose og er med til, at lindre smerterne, der er forbundet med tilstanden.

Grundet den nedsatte bevægelighed i skulderleddet, ser man ofte kompenseringen andre steder i kroppen, typisk i nakken. Det er vigtigt holdes dette område bevægeligt og afslappet, så der ikke opstår yderligere spændinger andre steder i kroppen, der kan give en længere prognose.

Fase 1 – Vedligeholdelse af bevægelighed

I fase 1 bør fokus ligge at vedligeholde den bevægelighed man har, uden at irritere skulderleddet. Nakken og brystryggen bør ligeledes holdes bevægelig, så strækøvelser for nakken er et godt supplement.

Øvelse: Stående foroverbøjet ved et bord. Lad den frosne skulder hænge fra overkroppen, mens den raske arm støtter til bordet. Med den frosne skulder, laver man letter cirkulære bevægelser i det bevægeudslag man kan, uden det forværrer smerterne omkring skulderen. På grund af armens vægt, skabes her traktion i leddet, hvilket aflaster leddet. Dette kan gøres i 1-2 minutter.

Fase 2 – Påbegyndende muskelaktivitet

I fase 2 skal man fortsætte med bevægelighedstræningen som i fase 1, men langsomt begynde med lette isometriske øvelser (muskelaktivitet uden bevægelse), der ikke provokerer skulderen. Derudover bør man fokusere på leddene omkring selve skulderleddet – skulderbladene og brystkassen skal holdes bevægelige.

Øvelse: Stående med ret ryg. Træk skulderbladene sammen og hold denne stilling i 5 sekunder. Derefter afslapning i 3 sekunder. Dette gentages 3 x 12 gange.

​

Fase 3 – Udfordring via kontrolleret træning

I fase 3 begynder skulderen at kunne bevæge sig mere. Det er her vigtigt, at skulderen udfordres i alle bevægeretninger, både som bevægelsestræning, men også styrketræning af de muskler, der ikke er blevet brugt i lang tid. Dette skal foregå kontrolleret, da skulderen stadig kan være skrøbelig.

Øvelse: Med en elastik laves indad- og udadrotationsøvelser. Albuen bøjes og holdes ind til kroppen. Herfra drejes armen henholdsvis indad og udad med modstand fra en elastik. Gentages 3 x 12 til hver side.