Temporomandibulær dysfunktion (TMD)

Hvad er temporomandibulær dysfunktion (TMD)?

Temporomandibulær dysfunktion (TMD) er en samlet betegnelse for tilstande og symptomer, der involverer kæbeleddet, tyggemusklerne eller begge dele.

Kæbeleddet forbinder underkæben med kraniet og gør det muligt at åbne og lukke munden samt bevæge underkæben fremad, bagud og fra side til side.

Mellem underkæbens ledhoved og tindingebenet ligger en lille ledskive, også kaldet en diskus. Den bidrager til, at leddet kan bevæge sig jævnt, og hjælper med at fordele belastningen under kæbens bevægelser.

Et almindeligt fund i kæbeleddet er diskusforskydning. Hos nogle personer bevæger diskus sig væk fra sin normale position under bevægelse og vender derefter tilbage. Dette kaldes diskusforskydning med reposition og kan give en kliklyd, når munden åbnes eller lukkes (1).

Et kæbeled, der klikker, er dog ikke det samme som TMD. Diskusforskydning kan også findes hos personer, som hverken har smerter eller væsentlige begrænsninger i kæbens funktion. En kliklyd alene er derfor ikke nødvendigvis tegn på vævsskade eller en tilstand, der kræver behandling (1).

Oplever du smerter i eller omkring kæben, kan du også læse vores overordnede artikel om kæbesmerter og kæbeleddysfunktioner.

Hvad er symptomerne på TMD?

TMD viser sig ikke på samme måde hos alle. Symptomerne kan primært komme fra kæbeleddet, tyggemusklerne eller en kombination af de to.

Almindelige symptomer og tegn på TMD kan være:

• Smerter i eller omkring kæbeleddet
• Ømhed eller smerter i tyggemusklerne
• Spændinger i kæbe- eller ansigtsmuskulaturen
• Kliklyde, knasen eller andre lyde fra kæbeleddet
• Smerter ved tygning
• Nedsat eller smertefuld mundåbning
• Ændret bevægelse af underkæben
• Afvigelse af kæben under mundåbning
• Episoder, hvor kæben låser (1)

Hovedpine rapporteres også hyppigt hos personer med smertefuld TMD. Systematiske reviews har fundet sammenhænge mellem TMD og blandt andet migræne, spændingshovedpine og kronisk hovedpine (4,5). Det betyder dog ikke, at TMD nødvendigvis er årsag til hovedpinen. De to tilstande kan forekomme samtidig, og flere fælles biologiske og adfærdsmæssige faktorer kan være involveret.

Nogle personer med TMD oplever også smerter omkring øret. Da kæbeleddet ligger tæt på øret, kan symptomer fra kæbeområdet nogle gange opleves her. Vedvarende eller uforklarede symptomer fra øret bør dog undersøges med henblik på andre mulige årsager.

Hvad kan forårsage TMD?

Der findes ikke én enkelt årsag, der kan forklare alle tilfælde af TMD. Tilstanden forstås i dag som multifaktoriel, hvilket betyder, at flere forskellige faktorer kan spille sammen og påvirke, hvordan symptomerne opstår og varer ved (2,3).

Faktorer, der kan have betydning, omfatter blandt andet belastning af kæbeleddet, øget aktivitet i tyggemusklerne, sammenbidning og bruksisme (tænderskæren), stress, søvnproblemer, psykosociale faktorer og andre smertetilstande.

Sammenbidning og bruksisme kan være relevante hos nogle personer, fordi længerevarende eller gentagen muskelaktivitet kan øge belastningen på kæbesystemet. De er dog ikke en generel forklaring på TMD hos alle (2,3).

Det samme gælder for biddet. Selvom okklusion, altså hvordan tænderne mødes, historisk er blevet betragtet som en vigtig årsag til TMD, understøtter den nuværende evidens ikke, at TMD kan forklares alene ud fra en bestemt type bid eller tændernes placering (9).

Hvordan diagnosticeres TMD?

Udredning af TMD begynder typisk med en grundig sygehistorie og en klinisk undersøgelse. Her vil man blandt andet spørge ind til, hvor smerterne sidder, hvad der fremkalder dem, hvor længe de har været til stede, og om der er ændringer i kæbens funktion.

Den kliniske undersøgelse kan omfatte observation af mundåbningen, underkæbens bevægelse, lyde fra kæbeleddet og smerter under bevægelse. Tyggemusklerne og kæbeleddet kan også undersøges ved palpation, og underkæbens bevægelighed og funktion kan vurderes.

Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) er en standardiseret ramme til vurdering af de mest almindelige TMD-diagnoser. Kriterierne kombinerer patientens sygehistorie med specifikke kliniske fund og, når det er relevant, yderligere diagnostiske undersøgelser (1).

Billeddiagnostik er ikke nødvendigt i alle tilfælde. Når der er behov for information om strukturelle forhold, kan røntgenundersøgelse eller MR-scanning overvejes afhængigt af den kliniske problemstilling. MR-scanning er særligt anvendelig, når bløddelene og ledskiven skal vurderes (10).

En TMD-diagnose bør derfor baseres på det samlede kliniske billede frem for ét enkeltstående fund, såsom en kliklyd i kæben.

Hvad er sammenhængen mellem TMD og nakken?

Kæben fungerer ikke isoleret. Dens bevægelser koordineres med muskler og strukturer i hoved- og nakkeregionen, og derfor har sammenhængen mellem TMD og nakken fået betydelig opmærksomhed i forskningen.

Personer med TMD oplever ofte symptomer fra nakken, og studier har fundet sammenhænge mellem TMD, nakkesmerter og ændringer i bevægeligheden i nakken og kæben. Disse fund viser, at de to områder kan være klinisk forbundne, men de dokumenterer ikke, at en dysfunktion i nakken er den direkte årsag til TMD (6).

Der er også en vis evidens for, at behandling af nakkeregionen kan påvirke kæberelaterede symptomer. Et systematisk review af randomiserede studier fandt kortvarige reduktioner i orofaciale smerter og forbedringer i kæbefunktionen efter manuel behandling af nakken. Sikkerheden af evidensen var dog lav til moderat, og de langsigtede effekter er mindre klare (6).

Derfor kan nakkeregionen være relevant at inddrage ved undersøgelse af en person med TMD, særligt hvis der samtidig er nakkesymptomer eller nedsat bevægelighed.

Hvordan behandles TMD?

Behandlingen af TMD afhænger af typen af TMD, symptomernes sværhedsgrad og varighed samt den enkeltes behov og mål. For de fleste begynder behandlingen med konservative og reversible tiltag frem for invasive procedurer (7).

Patientinformation er et vigtigt udgangspunkt. En forståelse af tilstanden, identifikation af vaner, der forværrer symptomerne, og viden om, hvordan symptomerne kan håndteres, kan mindske unødig bekymring og hjælpe den enkelte med at tage aktiv del i forløbet.

Øvelser og egenhåndtering anvendes ofte med henblik på at genvinde en behagelig og funktionel bevægelse af kæben. Kliniske retningslinjer for kroniske TMD-relaterede smerter støtter blandt andet superviserede kæbeøvelser, udspænding og strategier til egenhåndtering (7).

Manuel behandling og terapeutiske øvelser kan også være relevante. Reviews af manuel behandling har rapporteret forbedringer i smerter og mundåbning, selvom effekternes størrelse og evidensens sikkerhed varierer mellem studierne (8).

Medicin kan være relevant for udvalgte personer afhængigt af smertetypen og den enkeltes helbred. Ved vedvarende TMD-relaterede smerter betragtes medicinsk behandling generelt bedst som én del af en bredere behandlingsplan frem for den eneste behandling (7).

Kirurgi er normalt ikke førstevalg. Invasive procedurer kan være relevante i udvalgte tilfælde med specifikke strukturelle problemstillinger, men ved kroniske TMD-relaterede smerter foretrækkes konservativ behandling generelt, før kirurgi overvejes (7).

Du kan læse mere om forskellige problematikker og behandlingsmuligheder ved kæbeledssmerter i vores overordnede artikel om emnet.

Osteopatisk behandling af TMD

Osteopatisk behandling kan indgå som en del af en bredere konservativ tilgang til TMD. Afhængigt af den enkeltes symptomer og kliniske fund kan den manuelle behandling rette sig mod tyggemusklerne, vævet omkring underkæben og relevante områder i nakkeregionen.

Formålet er ikke at antage, at én bestemt struktur er ansvarlig for alle symptomerne. Behandlingen kan i stedet rettes mod relevante fysiske og funktionelle forhold, der kan være forbundet med smerter, nedsat bevægelighed eller ændret funktion.

Forskning i manuel behandling har vist, at denne type behandling kan have effekt på smerter og kæbefunktion hos personer med TMD. Studier har blandt andet rapporteret forbedringer i smerter, kæbefunktion og i nogle tilfælde mundåbning efter manuel behandling. Manuel behandling af nakken har ligeledes vist kortvarige positive effekter på smerter og kæbefunktion, selvom evidensens sikkerhed varierer mellem studierne (6,8).

Øvelser og egenhåndtering ved TMD

Regelmæssige øvelser kan hjælpe med at genvinde en behagelig og kontrolleret bevægelse af kæben. Typen og mængden af øvelser bør tilpasses den enkeltes symptomer og aktuelle funktionsniveau.

Afhængigt af problemstillingen kan øvelserne fokusere på kontrolleret åbning og lukning af munden, bevægelighed i underkæben, koordination og motorisk kontrol eller en gradvis tilbagevenden til normal funktion. Udspænding kan også være relevant i udvalgte tilfælde (7,8).

Egenhåndtering er ligeledes vigtig. Det kan blandt andet være relevant at blive opmærksom på, hvornår man bider tænderne sammen, reducere langvarig tygning eller andre gentagne belastninger, hvis disse aktiviteter forværrer symptomerne, og gradvist vende tilbage til normal brug af kæben.

Der findes ikke ét bestemt øvelsesprogram, der passer til alle former for TMD. Øvelserne bør derfor tilpasses den enkelte frem for at blive anvendt som en universel rutine.

Stress, søvn og livsstil ved TMD

Stress, søvn og daglige vaner kan påvirke, hvordan TMD-symptomer opleves og vedligeholdes. Hos nogle personer kan perioder med øget stress falde sammen med mere sammenbidning, større muskelspændinger eller dårligere søvn, hvilket kan påvirke smertefølsomheden.

Forskning har fundet sammenhænge mellem TMD og stress, angst, depression og søvnforstyrrelser (2,3). Det betyder ikke, at stress er den direkte årsag til TMD. Det understreger derimod betydningen af at se på den bredere sammenhæng, som smerterne optræder i.

Praktiske tiltag kan blandt andet være at blive mere opmærksom på sammenbidning i dagtimerne, reducere længerevarende tygning af tyggegummi, undgå gentagne bevægelser, der konsekvent forværrer symptomerne, opretholde regelmæssige søvnvaner og anvende relevante strategier til stresshåndtering.

En gradvis tilbagevenden til normal tygning og aktivitet med kæben er generelt at foretrække frem for længerevarende undgåelse af bevægelse.

Hvornår bør du søge læge eller tandlæge?

De fleste TMD-problemer kan håndteres konservativt, men nogle symptomer bør vurderes nærmere af en læge eller tandlæge.

Det er relevant at søge yderligere vurdering, hvis smerterne er vedvarende eller tiltagende, hvis mundåbningen er markant begrænset, hvis kæben gentagne gange låser, eller hvis der opstår betydelig hævelse, nyligt traume eller pludselige ændringer i symptomerne. Vedvarende eller uforklarede symptomer fra øret bør ligeledes undersøges frem for automatisk at blive tilskrevet TMD.

Yderligere udredning eller henvisning kan være særligt relevant, hvis symptomerne ikke bedres ved den indledende konservative behandling, eller hvis der er behov for at udelukke en anden tilstand.

Konklusion

TMD er ikke én enkelt lidelse med én enkelt årsag. Tilstanden kan involvere kæbeleddet, tyggemusklerne og den måde, kæben fungerer på, mens faktorer som stress, søvn, andre smertetilstande og individuelle vaner kan påvirke, hvordan symptomerne opleves og vedligeholdes (2,3).

For de fleste er en konservativ tilgang et passende udgangspunkt. Information, egenhåndtering og målrettede øvelser er vigtige dele af behandlingen. Manuel behandling kan også indgå som en del af den konservative behandling, og i en osteopatisk tilgang kan der blandt andet være fokus på kæbeleddet, tyggemusklerne, nakkeregionen og andre områder, der kan være funktionelt relateret til symptomerne.

Fra et osteopatisk perspektiv er målet ikke blot at ”korrigere” kæbeleddet eller udpege én bestemt struktur som årsagen til problemet. I stedet anlægges en bredere klinisk tilgang, hvor behandlingen tilpasses den enkeltes symptomer og kliniske fund. Osteopatisk behandling kan dermed indgå som et supplement til øvelser, information og egenhåndtering i en samlet konservativ tilgang til TMD.

Referenceliste

1. Schiffman, E., Ohrbach, R., Truelove, E., et al. (2014). Diagnostic Criteria for Temporomandibular
   Disorders (DC/TMD) for clinical and research applications. Journal of Oral & Facial Pain and Headache,
   28(1), 6–27.
2. Da-Cas, C. D., Valesan, L. F., do Nascimento, L. P., et al. (2024). Risk factors for temporomandibular
   disorders: A systematic review of cohort studies. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral
   Radiology, 138(4), 502–515.
3. Warzocha, J., Gadomska-Krasny, J., & Mrowiec, J. (2024). Etiologic Factors of Temporomandibular
   Disorders: A Systematic Review of Literature Containing Diagnostic Criteria for Temporomandibular
   Disorders (DC/TMD) and Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)
   from 2018 to 2022. Healthcare, 12(5), 575.
4. Réus, J. C., Polmann, H., Souza, B. D. M., et al. (2022). Association between primary headaches and
   temporomandibular disorders: A systematic review and meta-analysis. The Journal of the American
   Dental Association, 153(2), 120–131.e6.
5. Dibello, V., Lozupone, M., Sardone, R., et al. (2023). Temporomandibular Disorders as Contributors to
   Primary Headaches: A Systematic Review. Journal of Oral & Facial Pain and Headache, 37(2), 91–100.
6. Liberato, F. M. G., da Silva, T. V., Santuzzi, C. H., Fachini de Oliveira, N. F., & Nascimento, L. R. (2023).
   Manual Therapy Applied to the Cervical Joint Reduces Pain and Improves Jaw Function in Individuals
   with Temporomandibular Disorders: A Systematic Review. Journal of Oral & Facial Pain and Headache,
   37(2), 101–111.
   7. Busse, J. W., Casassus, R., Carrasco-Labra, A., et al. (2023). Management of chronic pain associated
   with temporomandibular disorders: A clinical practice guideline. BMJ, 383, e076227.
   8. Arribas-Pascual, M., Hernández-Hernández, S., Jiménez-Arranz, C., et al. (2023). Effects of
   Physiotherapy on Pain and Mouth Opening in Temporomandibular Disorders: An Umbrella and Mapping
   Systematic Review with Meta-Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine, 12(3), 788.
   9. Manfredini, D., Lombardo, L., & Siciliani, G. (2017). Temporomandibular disorders and dental
   occlusion. A systematic review of association studies: End of an era? Journal of Oral Rehabilitation,
   44(11), 908–923.
   10. Abdalla-Aslan, R., Shilo, D., Nadler, C., Eran, A., & Rachmiel, A. (2021). Diagnostic correlation
   between clinical protocols and magnetic resonance findings in temporomandibular disorders: A
   systematic review and meta-analysis. Journal of Oral Rehabilitation, 48(8), 955–967.
   11. Villar-Aragón-Berzosa, V., Obrero-Gaitán, E., Lérida-Ortega, M. Á., et al. (2024). Manual Therapy
   Techniques Versus Occlusal Splint Therapy for Temporomandibular Disorders: A Systematic Review
   with Meta-Analysis. Dentistry Journal, 12(11), 355.