Patellofemoralt smertesyndrom

Typiske symptomer

• Diffuse smerter under/omkring knæskallen
• Smerter ved aktivitet/belastning på et bøjet knæ
• Let hævelse kan forekomme
• Krepitation (knasen) ved bevægelse kan forekomme
• Funktionsnedsættelse og nedsat livskvalitet

Hvordan stilles diagnosen?

Diagnosen stilles ud fra kliniske fund og sygehistorie, og når andre sygdomme er udelukket, som fx Osgood-Schlatter, symptomatisk plica synovialis og refereret smerte fra fx hoften. Der findes ofte ingen synlig skade, men symptomerne kan være meget generende (1).

Hvem rammes?

Tilstanden ses hyppigst hos unge i alderen 10-19 år – specielt hos piger og/eller personer, der dyrker meget sport – men alle aldre og begge køn kan rammes.
60% af dem med patellofemorale smerter har non-traumatiske smerter. Mange vil ofte gå med smerterne i flere måneder/år, før der tages kontakt til sundhedsfagligt personale (1).

Forløb og prognose

Studier viser, at hver anden ung med patellofemorale smerter stadig har smerter efter 2 år. Jo hyppigere smerterne opleves, desto større er risikoen for, at det bliver et længerevarende forløb. Mange oplever funktionsnedsættelse og, at det påvirker deres daglige og fysiske aktiviteter. Dette kan påvirke nogens livskvalitet.
Prognosen afhænger af tilstandens intensitet. Milde tilfælde kan gå spontant over, og hos nogle kan det blive en langvarig tilstand. Hos de fleste ses bedring, og 90% af piger, der får gener i teenageårene, er symptomfrie i 18-20 års alderen (1).

Hvornår skal man søge hjælp?

Det er en god idé at opsøge en sundhedsprofessionel, fx en fysioterapeut eller en osteopat, hvis man oplever tilbagevendende knæsmerter inden for en periode. Her vil den sundhedsprofessionelle vurdere årsagerne til smerterne og vejlede. Jo hurtigere man kan tilpasse aktivitetsniveau, træne specifikt og behandle eventuelle årsager til forekomsten af smerterne, jo kortere vil perioden med knæsmerterne oftest være.

Ondt i knæet, når jeg går op ad trapper

Patellofemorale smerter er primært til stede ved aktiviteter, hvor knæet belastes i en bøjet position. Det vil sige, at man oftest vil mærke smerterne ved trappegang, når man går op/ned ad bakker eller i stillinger, hvor man fx sidder i hug eller holder en squat i længere tid (1, 2).

Patellofemorale led

Det patellofemorale led er det led, der er påvirket ved patellofemoralt smertesyndrom. Leddet består af to knogler: knæskallen (patella) og den nedre del af lårbensknoglen (femur).
Knæskallen er en trekantet knogle med flere vigtige funktioner. Bagsiden af knæskallen er beklædt med brusk og glider i en fure på forsiden af lårbensknoglen, når knæet bøjes og strækkes. Knæskallen beskytter underliggende strukturer som ledbånd, sener og knogler. Den indgår i patellasenen, der forbinder quadricepsmusklen med skinnebenet (tibia). Derudover er den med til at styre patellasenen, så bevægelsen i knæet er jævn og stabil. Dens vigtigste rolle er at hjælpe lårmusklen med at strække knæet mere effektivt og sørger for, at kræfterne fra musklerne bliver overført korrekt videre til skinnebenet.
Patella glider ca. 5-7 cm hen over femur, når knæet strækkes.

Ved patellofemoralt smertesyndrom menes det, at der er opstået dysfunktion i leddet, hvilket fører til overbelastning af brusken og knoglen. Det sker typisk, når patellas bevægelse over femur er ujævn, og belastningen dermed ikke fordeles korrekt i leddet.

Den uhensigtsmæssige bevægelse kan være grundet lokale faktorer i leddet, biomekaniske faktorer fra hoften eller foden, muskelubalance eller -svaghed eller belastning fra overvægt eller høj fysisk aktivitet.

Ved at identificere og adressere disse faktorer gennem en sundhedsprofessionel, kan man gennem behandling forbedre patellas bevægelse og dermed reducere smerterne. (3)

Årsager til forreste knæsmerter – patellofemoralt syndrom

Patellofemorale smerter ses hyppigst hos børn og unge. Oftest ses det hos piger, men det kan forekomme i alle aldre og hos begge køn. Smerterne kan opstå grundet overbelastning, fx overvægt eller høj fysisk aktivitet, eller grundet belastningsakser i kroppen, for eksempel fra fod-, knæ-, hofte-, bækkenstilling og bevægeligheden i disse områder.
Man mener, at årsagerne kan være skade eller forstyrrelse i det patellofemorale led efter en skade eller overbelastning. Det kan også skyldes instabilitet eller forkert bevægelse af patella på femur (4).

Hvad kan man selv gøre mod ondt i knæet?

Det kommer an på, hvilke smerter der er tale om. Hvis ikke du selv kender årsagen til smerterne, er det en god idé at kontakte en sundhedsprofessionel og få en vurdering der.
Hvis der er pludselig og uprovokeret hævelse og/eller rødme af knæet, eller der er tilstedeværelse af feber, skal man kontakte en læge hurtigst muligt. Du skal også opsøge egen læge eller skadestue efter en ulykke eller vrid.

Hvad skyldes knæsmerter?

• Overbelastning
• Slidgigt eller andre gigtsygdomme
• Skader, fx menisk, korsbånd, brusk

Knæet består af mange strukturer: knogler, brusk, ledhinder, menisker, ledbånd, sener, slimsække og muskler, der alle kan være årsagen til smerter i knæet. Ofte kan lokationen af smerterne give en indikation af årsagen, og det vurderes sammen med specifikke undersøgelser, sygehistorie og andre kliniske fund.
Afhængigt af årsagen til smerterne kan forskellige typer behandling og træning være relevante. Men generelt er disse råd gode:

• Hold dig i gang: Bevægelse og styrketræning er relevant for de fleste typer knæsmerter.
• Tilpas belastningen: Hvis smerterne skyldes overbelastning, er det vigtigt at justere de aktiviteter, der provokerer smerten. Fx reducere løb, hop og tunge løft for en periode. Det kan både være i forhold til høj fysisk aktivitet og overvægt.
• Undgå overvægt: Overvægt kan øge belastningen af leddet og kan adresseres som en del af behandlingen.

Når der er stillet en specifik diagnose, kan behandlingen målrettes og tilpasses diagnosen og den enkelte person (5).

Hvad er chondromalaci?

Chondromalaci er degenerative bruskforandringer i ledbrusken, især den hyaline brusk, som beklæder ledfladerne. Forandringerne starter typisk som en blødgøring og hævelse af brusken, som senere kan medføre fibrosering, revnedannelse og erosion (nedslidning af brusken). Hvis disse forandringer forekommer på knæskallens brusk, hedder det chondromalacia patellae.
Det er vigtigt at understrege, at bruskforandringerne ikke nødvendigvis er årsag til patellofemorale smerter, men de kan forekomme hos nogle med dette syndrom. Omvendt kan man også have chondromalaci uden at have smerter.

Hvad skyldes knæsmerter?

• Overbelastning
• Slidgigt eller andre gigtsygdomme
• Skader, fx menisk, korsbånd, brusk

Knæet består af mange strukturer: knogler, brusk, ledhinder, menisker, ledbånd, sener, slimsække og muskler, der alle kan være årsagen til smerter i knæet. Ofte kan lokationen af smerterne give en indikation af årsagen, og det vurderes sammen med specifikke undersøgelser, sygehistorie og andre kliniske fund.
Afhængigt af årsagen til smerterne kan forskellige typer behandling og træning være relevante. Men generelt er disse råd gode:

• Hold dig i gang: Bevægelse og styrketræning er relevant for de fleste typer knæsmerter.
• Tilpas belastningen: Hvis smerterne skyldes overbelastning, er det vigtigt at justere de aktiviteter, der provokerer smerten. Fx reducere løb, hop og tunge løft for en periode. Det kan både være i forhold til høj fysisk aktivitet og overvægt.
• Undgå overvægt: Overvægt kan øge belastningen af leddet og kan adresseres som en del af behandlingen.

Når der er stillet en specifik diagnose, kan behandlingen målrettes og tilpasses diagnosen og den enkelte person (5).

Hvad er chondromalaci?

Chondromalaci er degenerative bruskforandringer i ledbrusken, især den hyaline brusk, som beklæder ledfladerne. Forandringerne starter typisk som en blødgøring og hævelse af brusken, som senere kan medføre fibrosering, revnedannelse og erosion (nedslidning af brusken). Hvis disse forandringer forekommer på knæskallens brusk, hedder det chondromalacia patellae.
Det er vigtigt at understrege, at bruskforandringerne ikke nødvendigvis er årsag til patellofemorale smerter, men de kan forekomme hos nogle med dette syndrom. Omvendt kan man også have chondromalaci uden at have smerter.

Behandling af patellofemoralt smertesyndrom – forreste knæsmerter

Behandling af patellofemorale smerter afhænger af den enkelte persons symptomer, belastningsniveau og funktion. Disse behandlinger er kun relevante, hvis diagnosen patellofemoralt smertesyndrom er blevet stillet. En sundhedsprofessionel kan være med til at stille diagnosen og lave en individuel vurdering og vejledning (6).

Træning:Konservativ behandling er stærkt anbefalet til patellofemorale smerter. Man skal træne musklerne omkring knæ og hofter, da man skal genskabe styrke og funktion i disse muskler samt forbedre muskelkontrol og stabilitet. Derudover kan udstrækning af musklerne også være gavnligt.
(Se afsnit om øvelser for specifikke forslag)

Aflastning:Specielt hos meget aktive er det vigtigt at justere træningsmængden og have fokus på specifik træning i en periode. Det betyder ikke, at man skal stoppe al aktivitet – tværtimod anbefales det at forblive aktiv, men uden at provokere smerterne. Det er samtidig vigtigt at forstå, at man ikke kan gøre noget forkert eller skade knæet. Hvis man er bekymret for, hvilke aktiviteter man kan lave, kan man kontakte en sundhedsprofessionel.

Medicin:Kun i samråd med en læge kan smertestillende medicin som NSAID-præparater (fx ibuprofen) anvendes i en kortere periode.

Fysioterapi:Behandlingen hos en fysioterapeut vil først og fremmest bestå af information, rådgivning og patientuddannelse. Her kan fysioterapeuten specificere sin vejledning til den enkelte person ud fra, hvad de kommer med, og hvilken aktivitet personen udfører. Fysioterapeuten vil som hovedregel altid give specifikke og relevante hjemmeøvelser med. Fysioterapeuten kan også lave mobiliserende øvelser, specifik træning eller massage af relevante strukturer.

Viderehenvisning:Hvis der ikke ses effekt ved ovenstående behandling, kan man forsøge med fodindlæg/såler eller yderligere udredning. Dette vil ofte være en MR-scanning for at se, om der kan være tale om fejlrotation, bruskskader eller andre strukturelle forhold.

Kirurgi:Operation vil kun anvendes ved alvorlige anatomiske fejlstillinger og smerter og er sjældent en nødvendighed.

Osteopati og patellofemorale smerter

Osteopatien fokuserer på at genoprette kroppens funktion og balance, blandt andet ved hjælp af manuelle teknikker og øvelser. Behandlingen tager udgangspunkt i, at kroppen fungerer som en helhed – derfor undersøges hele kroppen og ikke kun det område, hvor smerterne sidder. Der vil derfor være et stort fokus på at se sammenhængen over flere led og undersøge for restriktioner i hele kroppen, som kan have påvirket udviklingen af patellofemorale smerter. Dette kan indebære undersøgelser af ankel, knæ, hofte, bækken, hele ryggen og brystkassen. Derudover vil der kunne være fokus på generel livsstil og faktorer, der kan påvirke/vedligeholde smerterne.
Osteopaten vil vurdere årsagen til knæsmerterne og de vedligeholdende faktorer. Osteopaten vil tage udgangspunkt i den enkelte person og rådgive ud fra den persons livsstil og ressourcer.
Den manuelle behandling vil blandt andet kunne indeholde bløddelsbehandling, ledmobilisering, fascielle teknikker, funktionelle teknikker, viscerosomatiske teknikker (forbindelsen mellem indre organer og bevægeapparatet) og posturale teknikker (kropsholdning og belastningsmønstre). Formålet er at forbedre funktion, bevægelighed og lindre smerter omkring knæet samt støtte kroppens egen heling. Hvilke teknikker der bruges, kommer naturligvis an på, hvordan symptomerne ser ud hos den enkelte person.
Derudover vil behandlingen også suppleres med specifikke øvelser og vejledning i daglig aktivitet.

Gode råd mod patellofemoralt smertesyndrom – forreste knæsmerter

Hvis smerterne er diagnosticeret som patellofemorale smerter, er der flere ting, du selv kan gøre for at mindske smerterne og begynde genoptræningen (7, 8).
Tilpas din fysiske aktivitet: Som det første er det vigtigt at tilpasse mængden af aktiviteter, der provokerer smerterne. Det betyder ikke, at du skal holde op med at bevæge dig – tværtimod er det vigtigt at forblive aktiv. Hvis du oplever, at du selv eller dit barn begynder at frygte aktivitet, så søg råd og vejledning hos en sundhedsprofessionel, der kan give et klart billede af, hvorfor smerterne kommer, hvad man kan forvente, og hvad man skal tage hensyn til.
Undgå i en periode aktiviteter som løb, hop, trappeløb og dybe knæbøjninger, hvis det giver smerter.
Du kan fx i stedet cykle, gå, svømme eller lave let styrketræning.

Træn musklerne omkring knæ og hofte: Det er vigtigt at træne musklerne omkring knæet og hoften. Dette involverer lårmusklerne (for- og bagside), ballemusklerne og lægmusklerne.

Det er især vigtigt at træne quadricepsmusklerne (forside af låret), da de spiller en central rolle for funktion og stabiliteten af knæet.
Alle musklerne kan trænes både isometrisk (statisk), koncentrisk (musklen forkortes under arbejde) og ekscentrisk (musklen forlænges under arbejde).
Hvis du er i tvivl om, hvordan det kan trænes, er det en god idé at søge vejledning hos en fysioterapeut eller osteopat.

Smerter under knæet på forsiden

Smerter under knæet på forsiden kan skyldes flere ting:

• Betændelse i patellasenen (ligamentum patellae tendinitis, jumpers knee)
• Smerter under og/eller rundt om patella (patellofemoralt smertesyndrom)
• Slimsæksbetændelse (bursitis)
• Osgood-Schlatter (oftest i 10-15 års alderen, oftest drenge)
• Sinding-Larsens sygdom (oftest i 10-11 års alderen, oftest drenge)

Opsøg gerne en sundhedsprofessionel, hvis du oplever konstante eller tilbagevendende smerter under knæet (7, 8).

Øvelser mod patellofemorale smerter – forreste knæsmerter

Der er flere gode øvelser mod patellofemorale smerter:
>Alle øvelserne kan laves isometrisk (holder positionen statisk), koncentrisk (fokus på fasen, hvor musklen forkortes, oftest den første halvdel af øvelsen, hvor fokus er på at bruge kraft på vej ind i bevægelsen) eller den ekscentriske fase (hvor musklen forlænges, ofte slutningen af øvelsen, hvor der er fokus på at holde imod på vej tilbage til neutral position) (6).

Forslag til styrkeøvelser:

• Leg extension (knæstræk)
• Leg curl (knæbøj)
• Hoftefleksion (bøjning af hofte)
• Hofteabduktion (spark til siden)
• Benpres
• Calf raises (op på tæer)

Anden træning:

• Stabilitetstræning af knæ og hofte, fx på en BOSU
• Stræk af musklerne over knæ og hofte – både for-, bagsiden og siden af låret
• Foamrolling af forlår, baglår og siden af låret. Evt. også i lyskeområdet og ballen.

Det er vigtigt at tilpasse træningen efter dit niveau og smerteniveau. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal træne, så kontakt en fysioterapeut eller osteopat, som kan vejlede dig.

Referenceliste

1. https://www.sundhed.dk/
2. https://www.fysio.dk/
3. https://dansksportsmedicin.dk/
4. https://www.hvidovrehospital.dk/
5. https://www.sundhed.dk/borger/
6. https://www.physio-pedia.com/Chondromalacia
7. “Sygdomslære” af Nina Skavlan Godtfredsen
8. https://www.fysio.dk/globalassets/